筑陽学園高等学校

①申し込み書：任意の上に下記項目を書いてください。

１． 氏名・ふりがな　： 略字不可。在籍時と変更があればその氏名も記入。証明書は在籍時の氏名で発行します。 　

２． ローマ字氏名　： 英文の証明書を希望の場合のみ。パスポートに記載のものを記入して下さい。 　 　 　 　 　

３． 性別　： 　

４． 生年月日　： 昭和　・　平成 　 年 　 月 　 日 生 　 　 　 　 　

５． 現住所　： 〒 調査書に記載欄があります。提出先のその他の提出書類と合わせてください。 　

６． 連絡のとれる電話番号　： 　 自宅　・　職場　・　携帯 　 　 　 　 　 　

７． 卒業・退学等年月　： 昭和　・　平成 　 　 年 　 月 　 卒業　・　退学 　

８． 卒業・退学時の科・クラス　： 中高一貫　・　普通　・　デザイン　科 年 組 分からなければ未記入可 　

９． 使用目的　： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

１０． 必要証明書の種類と枚数　： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

１１． 受取方法　： 窓口 → 受け取り希望日 月 日

　　　　　　　　　　 ：　郵送 → 普通　・　速達

　　　 　　　　　　　郵送先住所 〒

　　　　　　　　　　 現住所以外へ郵送の場合のみ記入。本人または代理人あてに限ります。

②身分証明書のコピー 「身分証明書」：運転免許証、健康保険証、パスポート等 同封していただいた身分証明書のコピーは、証明書作成後、本校の責任において処分させて いただきます。

③発行手数料 合計額を全て切手に換えてください。切手の種類は問いませんが、なるべく350円以下のものを 用意してください。

④返信用切手 　（郵送受け取り希望の方のみ）

郵送料の目安

証明書枚数	普通郵便	速達の場合
～2通	120円	380円
3～5通	140円	400円
6～8通	210円	470円
9～16通	250円	510円

※速達郵送を希望の場合はその旨記入して下さい。
※証明書の種類によって返送の切手代が変わる場合があります。超過があった分につきましては、 　証明書郵送時に切手でお返しします。

〈電話での申し込み〉

上記①必要事項をお知らせください。 受け取りの際に、身分証明書および手数料の準備をお願いします。

〈ご家族による申し込み〉

上記①～④に加えて以下のものをご用意ください。
⑤代理人の身分証明書（郵送の場合はコピー）
⑥委任状（日付、本人の署名・捺印のあるもの）
　海外在住等の事情で印鑑がなければ署名のみでけっこうです。
　
(例)私「　(本人氏名)　」は「　（代理人氏名）　」に
　　　　　　　証明書の申し込みと受け取りを一任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日付・本人署名・捺印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人氏名・連絡先

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〈海外からの申し込み〉

お手数ですが、国内代理人による申し込み、受け取りをお願いします。 海外への直送も承っておりません。

事務室窓口受付時間

月～金曜日 8：10～16：50

業務を行わない日

○土曜・日曜・祝日・振替休日
○創立記念日（6月1日）
○夏期・冬期休業期間（お電話で確認してください。）
○その他学校行事の都合上、業務を行わない日・時間もありますので、お電話で確認してください。

問い合わせ・郵送先

〒818-0103 太宰府市朱雀五丁目6番1号
筑陽学園高等学校　事務室　証明書発行係
℡　092-922-7361